李玲：医疗体制的现状、问题以及对策

茅于轼：今天非常荣幸请到北大中国经济研究中心的李玲教授来给我们讲讲医疗改革的问题，我们天则所接受了一个任务，就是做经济人权的研究，那么这里头包含一个内容，就是关于医疗的问题，配合我们的研究，今天我们请到李玲教授来给大家介绍她的研究，我已经看过她的演示，我觉得非常切合我们的题目，所以今天我们非常荣幸请她来讲，下面我们请李玲教授给我们介绍她的研究。

李玲：谢谢茅老师，我觉得我们现在的媒体为了吸引眼球，就断章取义地从中间找出几句话来说北大教授说天价医院相对于美国不贵，然后就是一片骂名，既然这么多人骂，也说明大家重视这个问题。我想这个问题是一个世界难题，不仅我们中国面临着这个问题。我今天上午刚刚见到默沙东的亚太老总以及他们从美国来的几位专家，他们都是有不同背景的，有从挪威过来的，有从澳大利亚过来的，也有从美国过来的，好像一谈到卫生体制，没有哪个国家是有一个好的卫生体制，特别他们中间的亚太老总说其实挪威的体制非常好，但现在的问题就是没钱，看病贵看病难的问题他们也存在。那么今天我想和大家一起简短地回顾一下我们中国的体制的现状、问题以及有哪些对策。

第一个问题就是为什么全球范围内健康和医疗卫生都成了极其重要的政治经济焦点，这个不只在中国，在欧洲、北美都是热了几十年的话题了，大家一定知道90年代初克林顿和老布什的竞选最热的话题就是医疗卫生的改革，而克林顿当时能够成功竞选美国总统实际上就是因为他提出的全民健保的方案赢得了大多数民众的支持。我们国内在00年以来，卫生问题越来越受到关注，尤其是SARS以后，这个问题似乎是愈演愈烈，SARS之前其实医患关系很紧张，大家对医院有很多的抱怨，但是SARS一来，我们的医疗工作者一下就从魔鬼变成了天使，但是SARS过后，不知道什么原因，现在天使又都变成魔鬼了，所以这还是有问题的，因为人还是人，星星还是那颗星星，月亮还是那个月亮，怎么就一下能变成好人，一下能变成坏人。另外我们央视去年的调查显示九成公众是不满意10年来的变化，所以这个比率是非常大的，那么为什么健康和医疗卫生会成为我们关注的焦点呢？我总结了一下，一个就是其实在全球范围内，医疗卫生支出都是越来越贵的，美国是花了16%的GDP，我们中国现在才5.6，美国的人均医疗费用是6280美金，我们最新的调查是北京的人均收入也才5000美金，我们北京人所有的人均收入都搁在医疗上还不到美国的水平。第二个就是个人收入用于医疗卫生部分是不断增长的，不光是我们中国的老百姓要付越来越多的钱看病，其实全球范围内都是这样的。再就是医疗服务的可及性不足，其实我们付了这么多钱以后，是不是大家都看到病了呢？大家都看到我们农村老百姓的医保是严重不足的，尽管我们在推行农村合作医疗，但是我们覆盖的人群在全国范围内只有20%左右，像美国花了这么多钱在医疗服务体制上，它也有20%的人没有任何医疗保险。再就是最后一个问题，可能从经济学的角度来，健康不仅是医疗卫生领域的事，健康是跟经济增长息息相关的，健康的人群才能促进经济的发展，而我们经济发展的最终目标是为了人们的幸福，这既是中间的手段又是目标，下面我们来看看具体的数据（如下图），这是发达国家的医疗总费用，第一个是UK，英国01年02年是主要发达国家卫生支出总费用占GDP的比重7.7、7.6左右，大家都知道英国是一个全民医疗服务体系，就是医院是国家的，然后老百姓享受免费的医疗服务，有点像我们80年代前的体制，总医疗费用来看，英国的体制是不错的，因为它现在的费用不到美国的一半（从GDP的角度来说），毕竟它提供了全民医疗服务，所以英国人就说我们要花到美国人的钱的话，我们就是一个perfect的体制了。第二个是日本的，然后意大利，另外一个典型的是加拿大的例子，加拿大目前是在9.5、9.6的水平，加拿大叫全民健保体制，政府是提供保险方，然后公民可以到任何不同形式的医院去看病，然后政府给你买单，它是一种强制性的体制，就是说每个人都有保险，相对于美国的体制，它也是不错的，因为毕竟它的费用比美国低得多，美国的体制是比较典型的，它是以市场为主导的一个体制，政府为弱势人群提供保险，主要是老年人和穷人，但是政府在医疗卫生方面的费用是不断上升的，我们可以看看下面的数据（如下图），这是美国全国卫生总费用占它GDP的比例，你看它是在不断上升的，现在美国卫生总费用占GDP的比例是16%，那么政府花了多少呢？在总医疗费用里面已经占了一半了，所以美国政府现在负担最大的就是医疗，尽管它是一个以市场为导向的医疗体制，政府投入也是非常巨大的，而且还在不断上升。

下面是我们中国卫生总费用占GDP的比重（如下图），我们现在如果把去年的数据调一下可能就只有5.5%左右，因为我们去年的GDP低估了，所以从这张图可以看出，从中国全国卫生总费用占GDP的比例 80年代以后，它也是不断增长的，那么如果看人均费用，大家可以看得更清楚，特别是在90年代以后，人均费用增长得太快了（如下图），而且还有个结构的问题，美国的人均费用也很高，但是它企业付了，政府付了，而我们政府付的在总的医疗费用里面占的比例是16%，社会企业付了30%左右，大量还是靠居民付的，所以居民的个人负担在中国还是非常重的。

中国人均卫生总费用

下一个我想给大家看一下医疗卫生支出占个人支出的比例，我们比一下美国，再比一下中国的数据，大家可以看，在60年代的时候美国的医疗费用占他们的人均支出也非常低，只有5%左右，然后到89年就到14%，到97年的时候它的医疗卫生费用就是个人的最大支出，占到17.4%，这个还一直是这样，04年的时候略有下降，但是从90年代末到现在，医疗卫生费用是美国个人支出里面的最大一项。那么我们来看看中国的，中国在95年的时候医疗保健方面的费用占的比重只有2.5%都不到，95年的时候增加到3.1%，但是到03年增加得非常快，95年到03年期间涨了一倍以上，现在医疗保健的费用占个人支出的7.3%，这是城镇，农村基本变化趋势也比较相近。

我觉得我们可以通过两个方面来解读这个图表，从美国的变化趋势来看，中国还有很大的增长空间，它们是17%了，我们才7%多。那么从另外一个角度来看，看病贵的问题可能是一个永远的话题，随着人们生活水平的提高，对医疗的重视程度一定是越来越高，所以在这方面的投入都是会增加的。下面是中国农村，这个变化趋势和城镇差不多，只是这个比例稍微低一点，你看农村在85年的时候占2.4%，95年的时候是3.2%，现在是5.1%，但是都是增长非常快的，那么在国家个人花了这么多钱以后，其实在全球范围内都存在可及性不足的问题，由国家提供的系统相对好一点，但是也存在排队等等的问题。最后一个是我们前面谈的健康和经济增长的关系，这个问题其实最早由美国经济学家Irving Fisher提出来的，他在1909年给美国国会提交的健康报告中就指出健康是一个国家的财富，而且Fisher当时估计出美国当时的健康存量就是2500亿美元，就是说它健康形式的存量是大大超过其他形式的财富存量的，健康是它最大的财富，他还在规模收益不变的假设下估算出如果死亡率在60年到70年代下降10个百分点，美国经济增长率可以提高0.02个百分点。Fisher他还界定了疾病带来的损失，一个是因为早亡而损失的未来收益的净现值，还有就是疾病丧失的工作时间以及在治疗上的花费。有个叫Mushkin的在62年计算出美国在1900年到1962年期间由于人口死亡率下降带来的收益为8200亿美元，大家知道上个世纪初的时候是全球人类死亡率下降最快的时期，尤其是北美国家和欧洲国家在工业革命以后，整个经济的发展、人均收入水平的提高、公共卫生的提高使得它的死亡率下降，死亡率的下降给经济带来了巨大的利益，所以从他的研究当中，我们得到的启示是在发生疾病之前提前预防就可以降低疾病发生的程度以及死亡率，减少医疗费用的开支以及疾病死亡带来的损失，那么从这个角度就能促进社会经济的发展，我们现在知识分子的过劳死也很多，其实这个也是国家财富的损失，这也是健康资产过早的损失，那么其他也有很多经济学家做过有关健康和经济增长的研究，Bloom和Canning发表在00年的科学杂志上的文章发现如果其他因素不变的话，平均寿命高5岁，人均收入增长速度可以提高0.3-0.5%。然后这个Fogel是诺贝尔奖得主，他在测算英国在1780-1979年这200年的人均收入的增长中发现超过三分之一的部分是由健康和营养条件的提高导致的，所以到头来经济发展当中，健康是最重要的一个因素，然后是John Gallup和Jeff Sachs的研究，Jeff Sachs大家一定很熟吧，苏联的休克疗法就是他发明的，他也研究了很多卫生经济学方面的，最近他也在美国很好的杂志上发表了关于卫生经济学的研究，他在控制很多因素以后，发现有疟疾的国家人们的收入只是没有疟疾国家人们收入的1/3，所以也就是说健康对经济的作用非常大。另外苏联经济跨了以后，从89年到现在人均预期寿命下降了10岁，这是人类历史上的年代，在一个和平年代，由于经济发展的停滞或者下降，导致人们生活水平的大幅度下降以后，使得人均预期寿命下降，那么人们健康程度的下降，又进一步使经济恶化。

下面是我们东亚的奇迹，世行的Bloom和Williamson作的研究也都充分证明健康的劳动力对经济发展的作用非常大，他具体算出了劳动力人口增长速度、总人口增长速度以及人口预期寿命对经济的影响，我想我们中国的奇迹就更能证明健康对经济的促进作用，我们现在成为世界的加工厂，我想很大程度上是靠我们年轻的、健康的、便宜的又高质量的劳动力来拉动的，所以健康其实是构成人力资本的一个重要因素，Mushkin在1962年提交“健康作为一种投资”一文中指出教育和健康是人力资本的两个部分，我们常常谈人力资本的时候只谈教育，其实这是把人力资本的概念限制了，去年的诺奖得主Garry Baker到我们中心来访问，我跟他讨论过这个问题，他说他它最初提出人力资本的概念是指所有跟人相关的财富，你的长相、身高、健康程度以及教育都是你的人力资本，为什么现在的学术研究把人力资本变成教育水平呢？是因为经济学现在都要定量化，而漂亮不漂亮很难定量，健康不健康也很难定量，唯一好定量的人力资本是你上了多少学，其实是一个技术上的问题使得我们现在把人力资本的概念给局限住了，好像一谈人力资本就是教育，但是其实人力资本是智力资本和体能资本，而且应该说身体是最重要的，因为你身体不好了，后面什么都没有了，所以通常说的一句话就是健康是1，后面都是0，没有前面这个1，后面什么都没有了，所以健康对人力资本、企业未来的竞争力、经济的发展和社会的稳定都有重要作用。

那么我们现在面的问题是什么呢？生命是无价的，而资源是有限的，为什么我们现在面临的都是看病贵看病难的问题，无论怎么来测量，生命都很难用一个两来定义，对每一个个人没一个家庭来说，它都是无价的，但是我们确确实实面临资源的限制，所以我们怎么来配置资源是非常重要的一个问题，那么我们中国现在的医疗体制面临的问题是什么呢？我想我们现在面临的问题实际上是一个双重的失灵，一个是政府的失职，一个是市场的失灵，因为我觉得我们在发展理念上还是出现了一点偏差，在我们强调发展是硬道理的同时，过分强调了经济的发展，而把健康、教育、环境等等有关民众主体的还是放到边上去了，这样使得政府该承担的责任没有能够承担，因为我们知道医疗卫生在很多方面都存在市场失灵，在很多方面都需要政府来校正这个市场失灵的，而政府恰恰把失灵的部分推向了市场，所以使得我们在双重失灵下导致我们目前的资源的宏观效率不高，微观效率也不高，市场没有能够合理地分层，基本上都在一个平面上，而且我们的卫生投入不是往公共设施、往基层、往农村投，我们的资源基本上集中在大城市、大医院、高尖端设备，