马维国：美国均衡配置资源的体制设计

加利福尼亚州的首府是哪个城市？是旧金山、洛杉矶、圣地亚哥，还是圣何赛？对不起，哪个都不是，而是萨克利曼托，一个位于加州中部、人口只有46万的小城市。旧金山、洛杉矶、圣地亚哥，都举世闻名，无论是从哪个角度判断，举凡环境、人口、经济、文化、教育，都远远胜过萨克利曼托，但都不是加利福尼亚州的首府。这是不是有点儿违背了我们的常识？

其实，不仅加利福尼亚州如此，美国50个州，除了五六个州外，大多数州的首府都设在“名不见经传”的小城市。纽约市是首屈一指的国际大都会，但纽约州的首府却不是纽约市，而是偏僻的、位于美国加拿大交界湖区的奥尔巴尼。得克萨斯州最大的城市是休斯顿，但其州首府却在小城奥斯汀。芝加哥位于伊利诺伊州，是美国第三大城市，但该州首府却是斯普林菲尔德小镇。费城是美国独立宣言签署地，是上世纪美国的经济中心，著名的宾西法尼亚大学建校于此，但宾州首府却不是费城，而是哈里斯堡。中国人熟知的美国城市，除了波士顿、亚特兰大、盐湖城、凤凰城、檀香山和丹佛分别是马萨诸塞、佐治亚、犹他、亚利桑那、夏威夷和科罗拉多州的首府外，像西雅图、奥兰多、巴尔的摩、底特律等，都不是所在州的首府。

在很多人眼里，纽约、芝加哥、休斯顿、洛杉矶、旧金山、圣地亚哥、西雅图、费城都是国际大都市。但这些城市却都不是州政府所在地，按照我们的标准，这实在让人难以想象。在我们国家，一个省会城市，一定是这个省里最大的城市，无论是人口数量、城市设施、人均收入、医疗、教育资源规模，都应该是本省最好最高的，一般会集中全省的所有优势资源，可谓“资源荟萃、精英云集”。

人们不禁要问，美国人脑子到底出了什么毛病，非要这样“反常规”地选择他们的州府所在地呢？仔细考察美国历史，就会找到答案。根据美国的历史传统，美国制度的设计者有意突出和强调资源配置的均衡程度，将资源在不同地区、各州、各个城市之间进行均匀配置作为一个基本和终极目标。一个城市基于自然的、历史的、地域的和文化的原因，往往具备一项或多项主要功能，因而逐渐成为当地的中心城市。在资源集中配置的设计中，当地政府一定会从人力、财力、物力、政策、资源等各个方面支持这个中心城市，让它在各个方面变得更大更强；大型中心城市具有诸多优势，但大城市与生俱来的通病也同样不可避免。以北京为例，在资源集中配置设计的驱动下，北京已经名副其实地成为中国的政治中心、经济中心、文化中心、教育中心、医疗中心……中心功能繁多，不胜枚举。

但美国均衡配置资源的体制设计，却一定会尽力限制这种中心城市功能的扩展，甚至将某些已有功能从这个城市中剥离。纽约市已经成为美国（乃至世界）的经济中心、贸易中心、文化中心、医疗中心、教育中心，美国的制度设计，直接否决了纽约市成为行政中心的可能性，决不允许纽约市成为纽约州的行政中心――纽约州首府设在偏僻的小城奥尔巴尼；更不允许纽约市成为美国的政治中心――1789年美国政府建址纽约，翌年迁移至马里兰州和弗吉尼亚州的交界地带，即现在的华盛顿特区，市区面积不到200万平方公里，人口60多万。华盛顿特区的功能单一，仅为美国的政治中心。

在任何国家，医疗资源的配置都是一个重大而敏感的难题。美国的医疗体制，因其投入过多而饱受诟病，被指浪费严重，效率偏低。但从另外的角度看，人的生命和健康是最宝贵的，因而可被视为是无价的；为了挽救生命和健康，经济上投入再多都可以理解。从一定意义上讲，这种“浪费”甚至可以视为“生命健康最可宝贵”的一种价值体现。美国在医疗资源配置的问题上，同样遵循了均衡的体制设计。

首先，医生行医的准入门槛，采用“整齐划一的高标准”。美国本土的医学院均为研究生教育，只有完成四年本科教育获得学士学位者才能申请医学院，学制四年，毕业授予医学博士学位。取得医学博士学位，通过美国医师执业考试（UnitedStatesMedicalLicenseEx-amination，USMLE）之后，才有资格申请住院医师（residency）资格，开始医师培训。注意，USMLE是由独立于政府的专业机构组织进行，参加考试的资格也相对宽松，世界上一百多个国家和地区数千所医学院的毕业生，都有资格报考。中国有将近200所医学院的本科生都可以报考。然而，USMLE考试非常难，从根源上确保了通过考试者完全具备了在美国行医的基本专业知识；整齐划一的高标准，保证了执业医生准入门槛的高度均衡性。

反观我国的医生准入门槛，可谓“五花八门”。2000年之前，一名临床医生的（第一）学历或培训经历，可能是研究生（比例很小）、本科、专科，也可能是中专、部队卫生员转业，甚至是没有任何正规医学训练的赤脚医生。2000年起执业医师资格制度开始实施之际，采用了“一刀切”方法，凡是1998年之前参加工作的医生，均给予执业医师资格。这种粗放型的准入认证，意味着医师水平的良莠不齐，加剧了医生的技术水平在不同医院、不同地区之间的巨大差异。随着医疗市场化、医疗信息的普及和大型医院的无序扩张，使大多数受过良好培训的医生迅速向少数中心城市集聚，造成大医院人满为患、小医院无人问津的严重失衡局面，使原已高度集中的医疗资源更加集中，出现了华西医院（3500张床位）、郑州大学一附院这样拥有6000张床位的“世界第一大”医院。必须清醒地看到，近年来各大医院的疯狂扩张，与提高人民群众医疗保健水平的长远目标是背道而驰的。

其次，在临床医生的岗位设置上，遵循简化的原则。临床岗位只有两级：resident和attending（国内译为住院医师和主治医师――由于国内医生分四个级别，住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师，美国的attending容易被国内误认为是中级职称）。临床岗位的级别简化，有助于提高临床医疗工作的效率，也使得医院质量管理和评定工作更有针对性。在绝大多数情况下，完成resident训练之后，需要到另外一家医院，才能谋求到晋升attending的位置，这样便促进了人力资源的合理流动。

国内的临床岗位级别多出一倍，医疗行政管理部门通过职称评定和级别晋升，某种意义上实现了对医生的“管、卡、压”，滋生很多腐败现象，挫伤了一线医生的工作积极性，占用了医生钻研业务、提高技术的时间和精力。

再次，医疗机构和医生资源的均衡分布。美国的医疗机构分布非常均匀。由于历史、地域、人口分布等原因，平均100英里（160公里）之内，便有一个三级医疗中心（tertiarymedicalcenter），多为大学的附属医院，地域上相当于中国的地市级医院。在人口稠密的东西海岸，大型医疗中心可谓星罗棋布，如果患者需要转诊，多数情况下转诊距离在20到50英里（30到80公里）之内。以纽约州的温切斯特县为例，该县向东与康涅狄格州的斯坦福德县接壤，两县交界处的患者，向西可以转诊到温切斯特医疗中心，向东则可转诊到斯坦福德医疗中心，两中心距离不超过60公里。

美国的资源均衡体制设计，也保证了医生人力资源和待遇分布的“趋于”均衡化。行医地点无论是人口稠密的大城市，还是地广人稀的边远地区，医生的“综合”待遇并无显著差异。在纽约、波士顿、洛杉矶等城市工作的医生，其工资收入、福利待遇、办公条件及生活环境等，综合比较起来，不一定会超过内华达、科罗拉多、蒙太拿等地区的医生。

我国由于医疗资源分布失衡，很多患者需长途转诊。急性主动脉夹层是一种非常危险的疾病，发病后48小时之内死亡率高达50%，而国内可以治疗这种疾病的医院各省平均不足10家左右。北京安贞医院孙立忠教授是治疗主动脉夹层的世界级专家，他统计了自己治疗的832例A型主动脉夹层患者，平均转诊距离为650公里。医生人力资源和待遇的分布，呈现出两极分化状态，北京、上海、广州等大城市的医生人数和收入待遇，远远超过青海、西藏、新疆等边远地区。

他山之石，可以攻玉。了解美国均衡配置资源的体制设计，吸取他人经验，有助于借助后发优势，改进我们的缺点和不足，加快自我发展。