「周东旭 郑秉文：为什么必须重提“医改”」正文
2016年7月，世界银行、世界卫生组织和中国财政部、卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障部联合完成中国医药卫生体制改革研究报告，旨在为今后中国医改增添智识支撑。报告受到各界密切关注。
2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上再次强调，医药卫生体制改革“到了啃硬骨头的攻坚期”，并要求加快把中共十八届三中全会确定的医药卫生体制改革任务“落到实处”。
医改不仅事关公众福祉，如果改革不能再进一步，中国面临的巨大医药卫生支出压力也将与日俱增。把脉医改，就此，财新记者专访中国社会科学院美国研究所所长、中国社科院世界社会保障研究中心主任郑秉文。
中国医改时局
财新记者：世行等联合发布的医改报告引起了国内甚至国际社会的广泛关注。选择在此时发布报告，有什么意义？
郑秉文：十八大以来，中央高度重视医疗卫生体制改革工作，十多个举措纷纷出台，从整合城镇居民医保和新农合制度到加强儿童医疗服务改革，从大病保险到推进家庭医生制度，从推进分级诊疗到规范社区卫生服务惯例，等等。2015年10月，习近平总书记在十八届五中全会又提出“健康中国”国家战略；2016年8月19日-20日全国卫生与健康大会召开，习近平总书记再次强调，没有全民健康，就没有全面小康，把人民健康放在优先发展的战略地位。全国卫生与健康大会十分重要，中共中央政治局常委全部参加，李克强总理也发表讲话，如此高规格的卫生与健康会议，在新中国历史上还属首次。这就是世行等联合发布医改报告的一个重要背景。
另一方面，2009年启动新一轮医改以来，虽然在全民医保等方面成绩斐然，但面临的问题也十分严峻。
例如，“看病难、看病贵”问题更加尖锐；医患关系更加紧张，甚至出现命案；国家几万亿资金砸下去，以药养医问题却更甚；公立医院改革没有实质性进展，社会力量进入门槛依然很高，民间资本参与卫生医疗服务的问题依然很多，民间资本的非盈利和盈利医院面对的困难依然很大，等等。
这些问题都有待全面深化改革来解决。正如十八届三中全会提出的，“深化医药卫生体制改革，统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。”
财新记者：中国的卫生健康面临哪些挑战？与国外相比，是否具有特殊性？
郑秉文：中国的卫生健康领域面临的主要挑战主要有五个：一是人口老龄化。由于计划生育等原因，中国人口老龄化来势凶猛，十分迅速。2000年，中国刚刚进入老龄化社会。到2015年，老年人就超过2.22亿，高达16.1%；预计到2030年将超过3.4亿人，高达24.4%，到2050年超过4.39亿人，高达33.9%。老年人比例剧增，对一国的医疗卫生体制是个巨大挑战，因为老年人患慢性病的比例远远高于青壮年人，这就是第二个挑战――慢性病负担加重。
仅仅还在25年前，慢性病还没那么厉害。那时，中国疾病负担最大的是伤害、传染病、新生儿、营养和孕产妇疾病等，合计占总负担的41%，呈现出典型的发展中国家的特征。但现在，慢性病已占到中国77%的健康生命年损失和85%的死亡诱因，已经十分接近发达国家。比如，仅心血管疾病和癌症就占到死亡的33%，中风、慢性阻塞性肺炎、肺癌是过早死亡的三大原因，糖尿病、肌肉骨骼障碍、抑郁症成为失能的三大原因，所有这些已经很接近发达国家的指标，预计未来还会继续上升。比如，40岁以上中国人在未来20年里慢性病数量要翻一番，甚至是现在的3倍，糖尿病是患病率最高的疾病，中国吸烟的青年人数量是天文数字，肺癌可能是现在的5倍。
三是对长期照护制度需求带来的挑战。慢性病给个人和社会带来巨大影响，有些慢性病会产生并发症，最终造成失能和丧失劳动能力，同时还需要长期照护，造成巨大的经济成本。2005年，慢性病直接医疗成本是1.5万亿元，2015年就超过3万亿元。重要的是，我国的长期照护保险在2016年刚刚开始试点，如果建立一个单独的保险计划，必然增加参保人、企业的负担，增加各级财政的负担。长期照护保险采取什么模式，这很重要，目前，人社部刚启动15个城市的试点。
四是检测和医疗服务质量面临挑战，包括服务体系和服务供给，资源分配不均衡等。这方面的压力很大，主要是卫生管理体制和领导体制问题，进而导致公立医院的医疗服务质量和效率等问题。
五是卫生费用将会激增，面临很大压力。据预测，在2015年-2020年，医疗卫生费用年增长率高达9.4%，而同期的GDP年均增长只有6.5%，在2030年-2035年，GDP年均增长率只有4.6%，而卫生费用增长率将高达7.5%。2015年的卫生费用是3.5万亿元，到2035年将到达15.8万亿元，占GDP的比重从2014年的5.56%激增至2035年的9%以上。
相比之下，筹资体制方面的压力更大，城乡医保制度本来就离不开财政转移支付，城镇职工医保虽然每年都有结余，但累计结余还不够支付一年，且在大病保险纷纷铺开之时，基金支付压力可想而知。
财新记者：世行等联合发布的医改报告得到诸多部门和专家学者的认可，同时，也有一些不同意见。请问，你如何评价医改报告对当前中国医改的把脉以及给出的具体改革建议？报告与2009年以来的新一轮医改从主导思想和内容上有何异同？
郑秉文：我个人认为，2009年以来的这轮医改在主导思想上忽略了市场因素的激励性，忽略了个人和个体的能动性，忽略了民间力量办医的积极性，过于强调公立医院及其公益性的核心作用，过于强调政府行政手段调控的作用，过于强调依赖各级财政投入的作用，留下了推动价格刚性上涨的后患，留下了政府垄断医疗资源和政府包打天下的发展趋向，进而，必然留下了医患关系紧张的隐患。
进入经济“新常态”以来，政府部门对上述医改取向存在的问题有所认识，世行等联合发布的报告就是一个较为明显的代表性研究，它对目前形势的判断和看法，对上述几个领域改革提出的着力点等，都与2009年有所不同。例如，报告的一个亮点是提出了改革的“八个推手”，其中第三个是改革公立医院，第七个是鼓励社会力量参与进来，甚至提出“与公立医院公平竞争”的口号，这是了不得的提法！看来，这两个领域的改革是此次改革的重点，我对此很看重。
财新记者：2009年以来的新一轮医改，要解决的核心问题之一恰恰是“看病贵”，且投入巨大，为何时至今日这一问题甚至还有恶化倾向，因病致贫现象依然常见，症结何在？
郑秉文：在中国看病到底贵不贵？可以从两个方面来回答。一是从卫生总费用占GDP比重来看，2014年是3.5万亿元，占GDP的比重是5.56%。相对于人均GDP的水平来讲，已经属于“上中等收入”国家的水平，有点“贵”了，但还有一定的上升空间。大家知道，中国今年人均GDP达到8000美元，是一个典型的上中等收入国家。二是从支出比例结构来看，在3.5万亿元中，政府财政支出1.1万亿元，占30%；个人现金支付1.17万亿元，占33.2%；余下37%主要是社会医疗保险和其他。从三部分支出来看，个人现金支付比例显然是太高了，尤其是，与美国相比，在中国看病很“贵”，个人支付比例大大高于美国。我的一个美国朋友帮我找到了最新的数据，可以做个比较：1960年美国个人健康总支出是233亿美元，个人自费是129亿美元，患者个人自费部分占比高达55.2%；而2014年个人健康支出总费用上升到2.56万亿美元，但患者看病个人自费部分下降到3298亿美元，占比仅是12.9%。也就是说，在美国，半个多世纪以来，看病个人自费比例直线下降。另一方面，美国的个人健康总支出占GDP的比例却逐年上升：1960年美国GDP是5264亿美元，个人健康总支出233亿美元，仅占GDP的4.4%，而2014年美国GDP是17.42万亿美元，个人健康支出是2.56万亿美元，占比竟高达14.7%，可谓全球最高，但是，对老百姓来讲，个人掏腰包的比例不升反降，比中国低很多，所以，美国人看病是很贵，但只要买保险，个人自费部分就不高。
也正是从上述角度出发，为了防止因病致贫、因病返贫，近几年来，中央力推“大病保险”，尽量让患者个人自费部分降下来。那么，为什么中国人看病的自费比例要高于美国？我个人的看法是，医疗支出结构要多元化，因此，医疗保险制度要多层次才行。目前，中国人主要靠第一支柱基本医疗保险，除此之外，还应该大力发展第二支柱企业补充医疗保险，大力发展第三支柱商业健康保险。2015年，国家出台税收优惠政策，税前列支2400元钱，这是近年来一个重要改革。就是说，如果有1亿人参与进来的话，每年支出额将有2400亿元，在卫生总费用的结构里将占有一席之地。有了三个支柱就可以分散医疗费用的支出结构，“摊薄”各个支出比例，降低个人自费部分。实际上，在中国，加上大病保险，它可以成为目前结构的第四个支柱。