朱幼棣：激辩医改

一、为什么连白岩松都看不懂

公元2008年11月初，紧张热烈而喜庆的北京奥运会过后，美国金融危机引发的世界性经济衰退尚未波及中国，紧绷着的生活节律需要调整。这种间隔的平静期，增添了祥和团结的气氛。

中国当代历史上，这是一个特别重要的年份――改革开放走过了三十年。

“三十而立”，社会主义市场经济给中国大地带来了巨大变化。“共享改革开放的成果”，成了许多文件报章流行的语言。以编年史形式写中国企业改革的《激荡三十年》等书畅销。

与农村、经济、科技、文化等领域的改革相比，医疗卫生落后得太多。和亿万人切身利益相关的“新医改”方案，近年来曾几度“呼之欲出”，卫生部、发改委的领导一再表态，有的报纸还发表了医改方案公布的预告性新闻，可多数没有了下文。

从很有个性的高强部长离任，到学者型专家陈竺接任卫生部长。终于，在黄叶纷纷飘落的季节，姗姗来迟的医改方案“征求意见稿”和公众见面了，并通过网上征求意见。高强从国务院副秘书长，受命于非典危难之时，接任卫生部领导，展现了沉着果断、敢说敢干的工作作风。但一至医改“丛林”，从方案酝酿到出台，却似乎起不了什么作用，蹉跎岁月，不免令人叹息。

“万山不许一溪奔，拦得溪声日夜暄。”医改成为全国公众热议的话题已有数年了，至医改方案征求意见稿公布时，达到了鼎沸。

国家发改委网站9天中就征集到了1688条意见和建议。肯定、迷惑、建言、批评，如潮水般涌来。据有关部门发布的消息称，“总体上反应良好”。但许多人认为，这与民间的舆情、社会真实的反响，有相当大的差距，令人无法释怀。

几天后，中央电视台做了一个节目，并在黄金时间播出。

著名的节目主持人白岩松说了一句话，至今使人记忆犹新，即医改方案“看不懂”，“都是中国字，连在一起却没太读懂”。

机智和狡猾，聪明与糊涂，有时差不太远。由糊涂而聪明难，由聪明而糊涂更难。

白岩松是很能的，无疑是个“明白人”。对着镜头，无论是阿富汗战争、伊拉克战争、东欧国家的“颜色革命”，还是山西矿难、北京奥运会、金融危机，内忧外患，天文地理，都能扯上几句，说出个一二三四，简洁的话语中也常有犀利和深刻。

对于医改征求意见稿，白岩松可能读懂了，不便冒冒失失地再扔一句什么话，如“基本不成功”之类“雷语”，也可能真的没太看懂。征求意见稿几万言的长文，内容很多，看似面面俱到，而有的又如云里雾里，有“疑似埋伏”存在。作为“非专业人士”，白岩松对这些也似有所察。

一般观众喜欢直白的表达，实话实说。

聪明人往往都自视甚高，不想听别人饶舌，所以电视节目主持人的活也难干。时下流行的《中国为什么不高兴》一书中，说“白岩松们自以为是的抖机灵”，大抵是属于“聪明人”对“聪明人”的讥评，因此不能排除文人相轻的毛病。

但我在电视中看到白岩松诚实直率的模样，比起卖高峭冷峻的专家访谈，趋附流俗的奉承逗乐节目，或者不时傻乎乎发问“为什么呢”的美女主持，强得多了。

针对一些公众称“看不懂医改方案征求意见稿”的问题，一位据说参与了方案起草的一位官员发表谈话，说这是“非常正常”的现象。他称，“作为医疗改革的纲领性文件，看不懂并不构成问题，随着医改方案的相关配套文件出台，老百姓可以从切身利益的变化中理解这次医疗改革给他们带来的实惠。”（《成都商报》2008年10月16日）

与此同时，一直关注和参与医疗改革讨论的清华大学公共管理学院薛澜教授，也认同“看不懂正常”的说法。他称：因为普通老百姓缺乏专业知识，他们的意见一般只是给公共决策提供方向性的选择。他表示，这次医疗卫生体制的改革，前期邀请相关研究机构和其他一些单位提出不同方案，现在又公开向民众征求意见，从民主化方面，在中国重大改革方案中做得已经相当好了。

乍一听，这出自官员+教授“黄金组合”的解释似乎有理，令人晕眩。但对老百姓看不懂“非常正常”说法的附和，总难免带有精英阶层对普通民众的轻慢。作为官员或学者，其实这是最要不得的。

既然向全社会征求意见，毫无疑问，原本是希望老百姓能读懂的。而且白岩松也不是一般的百姓，其知识水准应该不在处长教授之下。如果连他都“读不懂”，不该问问为什么吗？

至于说“给公共决策提供方向性的选择”、体现“民主化方面”、在“重大改革方案中已经做得相当好了”等等，一位网友的抨击很刻薄，但也生动有趣：只是生怕“马屁”掉到了地上，伸手捧起。网友还说，与其这样，还不如“关起门来，由官员和教授单独‘玩耍’得了？”

北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩是博导，北大医改方案的起草者，医改方面的顶级专家。他在央视《新闻1＋1》节目中，得出了与普通公众并无二致的看法。对于白岩松直言不讳地对方案作出“专、绕、涩、大、空”的四字评价，他表示赞同。他亦不讳言自己虽是专家，“我看得懂，但是费了点力气”。

医改关系到千万人的切身利益，本来是应该让人看明白的，诸多改革措施应是比较容易理解的，这样才能得到广大群众的支持。

遗憾的是，为什么偏偏会让人看不懂？是有意还是无意在阅读上“设置”障碍？

医疗卫生与其他服务行业一样，从来都不是卫生清洁的净土。有读者认为，这不单是文风表述上的问题，也不单是多个方案如何有序互补的理论构建问题，而根源在于医疗卫生体制长期以来矛盾、混乱与痉挛着的“老病灶”本身。面对这公然以“再挨骂20年”自勉的医疗体制，除了心甘情愿罩上满头的雾水，你又能奢求看懂什么呢？看不懂，果然就“非常正常”了。在新医改实施一年后，再来审视征求意见稿，就有了距离感。我们也比较容易明白，为什么有“读不懂”的疑云。对模糊措词中缺少除旧布新、锐意进取改革的担忧，也开始在缓慢或者“稳妥”推进的医改中，逐渐发酵、显现出来。

这就是为什么在医改方案实施近一年后的2010年“两会”（全国人大和政协大会）上，“看病难、看病贵”，仍与房价过快上涨、教育改革，并列为反应最集中、最强烈的三大“突出问题”。

二、“看病贵”问题缓解了吗

2010年3月8日下午，十一届全国人大三次会议在人民大会堂三楼金色大厅举行记者会，请住房和城乡建设部、卫生部、人力资源和劳动社保部部长副部长就保障和改善民生问题答中外记者。

卫生部长陈竺显然有备而来。他先介绍了新医改实施一年来的成绩。在使用了成套术语、列举了一连串数字之后，他说，在“缓解看病难、看病贵方面取得了一些进展，让人民群众得到了看得见、摸得着的实惠”。（《人民日报》2010年3月9日）

陈竺说，通过药品“网上招标、统一配送，实行零差率。我们最近掌握的数据，很多省通过这样一个做法，使得药价已经降低了25%到50%。今年，政府办的60%的基层医疗卫生机构将施行国家基本药物制度”。

陈竺说：“人民群众看病更加方便，大医院人满为患的情况有所缓解”，“我想，人民群众看得起病的问题，也就是说看病贵的问题逐渐得到了缓解。”

陈部长仍然没有说明，“降低四分之到一半”的是药品的单价，还是患者一次门诊或住院药费。还有，“更加方便”――原来人民群众看病已经挺方便的，现在只是“更加”而已。一个有成就的学者能说出如此冠冕堂皇的大话，我想他角色的转换一定非常成功。

“看病贵缓解”的话音刚落，招来网上一片骂声，热议的有上万条。看来很多人并不领情。不少人以自己就医的经历证明“看病贵”不仅未“缓解”还在加剧，有的网民还说得很难听。

为什么老百姓的感觉、患者的亲历，与部门的数据、部长的感觉大不一样？而且，部长的讲话真实性，也被不久后发布的《2009年卫生统计公报》所否定：“

2009年，医院门诊病人次均医药费159.5元，住院病人人均费用5951.9元，分别比上年上涨了8.9%和8.6%。”就是根据官方的统计，医疗费用的增幅也高于城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入的增长。如果增幅这么大都说是“得到缓解”，则相当多远低于平均线收入的群众，在看病就医时的无奈乃至沮丧愤懑，是可以想见的了。

我国政府药品降价已经二十多次了，全国各地卫生部门“集中招标采购”也搞了多年，都不是什么新鲜事。

物价部门的药品行政降价情结、卫生部门的集中招标“采购”情结――早已经被证明了对抑制药费上涨过快的作用有限――在后面还要进一步论述。把老办法当成新政，显然是不能令人信服的。

细想一下，部分药品，特别是300余种原本低价的基本医药（农村和社区基层用药目录）的招标价降低，既不决定医疗和药品的“消费价格指数”，也不决定“药品（门诊或住院）消费价格指数”。而且，在医疗卫生体制改革、公立医院改革没有重大突破的情况下，医疗的“消费价格指数”极有可能和低价药再降价是“负关联”的。

其实，药费在医疗总费用中所占的比例不到一半，其余一半则是反复检查化验治疗等费用。农村药费所占的比例要高一些，城市则更低一些。在我国城市医院中，进口药和单独定价的“原研药”占药品总量的80%以上，大医院知名医院里基本药物已近绝迹，因而与普药的降价无关。

不可思议的是，基本药物实行“零差率”后，乡镇医院和社区医院多数药物还比当地的零售药店高。更主要的，大处方、重复检查等决定看病贵的主要因素并没有消除和减少。

新闻发布会中央电视台实况转播，部长在称“看病贵”问题已经缓解时，“全国人民都笑了”。

在人民大会堂三楼金色大厅里，卫生部陈竺部长历数一年来的政绩，面对众多海内外媒体，侃侃而谈中国老百姓看病贵问题已经缓解。几乎同时，报上发表了一条新闻，标题是：《广州人去年看病又贵了！每住院一次平均花费1.25万元，同比足足贵了一成多！》

这条消息的来源是广州市卫生局官方网站，各媒体纷纷转载。

据卫生局公布的2009年广州地区各大医疗机构诊疗情况，其中平均每住院人次医疗费用为12553元，比2008年的11393元贵了一成多。省属医院的平均住院费用最高，平均要1.7万元。最贵的要数省人民医院了，每人次住院要花费2.65万元；其次是南方医科大学南方医院，要1.93万元左右；南方医科大学珠江医院住院则要花费1.6万元。

门诊看一次病的花费也多了，平均每人次诊疗费用要186元，比上年的173元增加了7.17%。药费所占的比例仍在继续增加，超过了整个诊疗费用的一半还多。其中部属医院的门诊每人次诊疗费用平均最高，要249元，最高的为中山大学附属肿瘤医院，每看一次门诊要971元；其次为中山大学附属口腔医院，每人次诊疗费用要248元；中山大学附属第二医院的费用则为239元。

……

客观地说，正因为原有的医疗卫生体制没有发生大的变革，