顾昕：中国医疗保障体系的碎片化及其治理之道

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内容提要：由于制度结构的差异性和行政管理的地方性，中国基本医疗保障体系呈现碎片化，致使医保的游戏规则在不同地区、不同身份的人群之间存在着复杂的差别，导致严重的制度失调和运转不良。医保碎片化，无论是从公平还是从效率的角度来衡量，都给中国社会保障事业的发展带来深远的负面影响。医保体系中的诸多老大难问题，例如城乡一体化、统筹层次提高、个人账户的使用及其存废、医保基金累计结余的最优规模及其使用、退休者免缴费规则、医保关系跨地区转移接续（即可携带性）等，均为医保碎片化所累而迟迟难以解决。零碎的制度微调已经无济于事，中国医保亟需系统性的改革。从社会医疗保险向全民公费医疗转型，是最合意的方向。在转型期，实行介于社会医疗保险和全民公费医疗之间的准全民公费医疗（或称“全民健康保险”），是一条可行的医保改革路径。

关键词：基本医疗保障体系、医保碎片化、全民公费医疗、社会医疗保险

在当今中国，一个覆盖全民的基本医疗保障体系起来已经建立起来。基本医疗保障体系的建立是中国新一轮医药卫生体制改革（以下简称“新医改”）的成就之一。2009年4月6日，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称“新医改方案”）公布，正式拉开了“新医改”的序幕。在“十二・五”期间，“新医改”在需求侧取得了实质性进展。以城镇职工基本医疗保险（以下简称“城镇职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）这三大社会医疗保险为支柱的基本医疗保障体系建立起来。到2014年底为止，基本医疗保障体系覆盖了13.3亿人口，占中国总人口的97.5%。再加上商业健康保险以及公费医疗所覆盖的人口，医疗保障体系全民覆盖（简称“全民医保”）的目标已经达成。

全民医保的达成无疑是一个伟大的社会政策成就，但中国医保体系与运转良好的目标还有很长的距离。尤为显著的是，中国医保体系在组织和制度上存在着碎片化问题，导致了严重的制度失调和运转不良，无论是从公平还是从效率的角度来衡量，都给中国社会保障事业的发展带来深远的负面影响。医保体系本身存在的诸多老大难问题，例如城乡一体化、统筹层次提高、个人账户的使用及其存废、医保基金累计结余的最优规模及其使用、退休者免缴费规则、医保关系跨地区转移接续（即可携带性）、参保者异地就医等，均为医保碎片化所累而迟迟难以解决。除此之外，既有文献很少注意的是，医保碎片化也是医保支付制度改革的重要障碍之一。通过医保支付制度改革重建医疗机构的激励机制，即形成公共契约模式，是医疗供给侧改革的最重要制度性前提之一，实为中国新医改的重中之重。但在现实中，作为医疗服务的第三方购买者，医保碎片化一方面必然造成新医保支付手段的探索呈现五花八门的地方差异性，从而无法对医疗服务提供者的行为形成清晰的新激励机制，另一方面过于分散化的医保机构也无法形成强大的购买合力，对某些具有区域强势（甚至垄断）地位的医院（尤其是大型公立医院）难以形成有效的控费制约机制，从而间接导致公立医院的法人化改革缺乏推动力。

对于医保碎片化的肇因、表现和诸多不利影响，社会政策研究界的研究成果繁多，决策层也心知肚明。然而，直面碎片化危局，既有文献给出的政策建议以及为政府所采纳的改革方案，均属于就事论事、零零碎碎、适应反应性的制度微调。零碎性的制度调整缺乏方向性和连贯性，不仅不能为去碎片化带来持续性的渐进式改善，反而会导致路径依赖，即过渡性的制度安排为改革框定了路径，设置了限制。路径依赖一方面导致了医保碎片化的自我强化，另一方面也为医保去碎片化增添了新的障碍。

因此，各种就事论事、零零碎碎的制度微调已经无济于事，中国医疗保障体系亟需在组织和制度模式上进行系统性的改革。本文提出，从社会医疗保险向全民公费医疗转型，是中国基本医疗保障体系改革最合意的方向，能同时提升这一体系的公平和效率。就转型期而言，实行介于社会医疗保险和全民公费医疗之间的准全民公费医疗（或称“全民健康保险”），是一条可行的医保改革路径，也是一个理性的社会政策选择。

一、医保碎片化之源：制度设计的差异性和行政管理的地方性

中国基本医疗保障体系或社会医疗保险体系，是一个典型的渐进式制度建构与变革过程的产物。渐进式的制度建构和变革往往会产生制度不协调（institutional incoordination）的现象，即管治具体事务的诸多制度安排会相互掣肘。这个在转型国家各个社会经济领域普遍存在的问题，在中国基本医疗保障体系的形成和发展过程之中，有着突出的表现。三个社会医疗保险在不同的时期建立起来，目标定位于不同的人群，采用不同的制度和组织架构，应对当时背景下产生的不同问题。由于受特定历史背景和社会经济条件的限制，中国社会医疗保险体系自其建立之初就缺乏长远的考虑和规划，制度设计缺乏完整性，渐进式的制度微调又受到路径依赖所累，缺乏连续性，因而整个基本医疗保障体系“碎片化”，呈现出城乡分割、地区分割、人群分割和管理分割之况。

医保碎片化的根源在于制度设计的差异性与行政管理的地方化这两个因素的叠加作用。这不仅表现为三个社会医疗保险的制度安排不同（参见表1），而且表现为每一个社会医疗保险在不同统筹地区的制度安排也有所不同。具体来说，表1中每一行所展示的制度安排都存在着复杂的地方差异性，而地方差异性叠加起来对整个医保体系的运作带来了难以估量且难以矫正的不良影响。

第一，基本医疗保障体系的基本特征之一就是城乡分割，即城乡医保存在着较大的制度差异，而制度差异正是造成医保碎片化的主要原因，城乡分割则是医保碎片化的主要表现之一。

第二，即便三大社会医疗保险各自的性质归属在制度设计层面具有全国统一性，但在制度执行层面依然呈现出地方差异性。

在制度设计上，城镇职工医保是一种基于强制参保的社会医疗保险，所有存在雇佣关系的组织，无论是企业、民办非营利性组织还是公立组织（即事业单位），都必须为其职工投保。城镇居民医保和新农合都是基于自愿参保的社会医疗保险。这在全国都是一样的。可是，在制度执行上，城镇职工医保参保的强制性呈现出很大的地方差异性，很多地方的政府出于种种考虑，对于企业逃避社会保险（包括医疗保险）缴费的行为未加严厉惩罚。

第三，就目标定位而言，各地对流动人口（尤其是农民工）以及灵活就业人员的参保政策多有差异。尤其是针对农民工参加医疗保险的事宜，各地制定的政策，在筹资水平、给付结构、可携带性以及退休后待遇等诸多方面，差异性很大。

第四，就统筹层次而言，三个社会医疗保险均从区县级统筹起步，在近年来逐步提高，向（地级）市级甚至省级统筹迈进，但进展十分缓慢，且各地进展步调不一，险种之间也步调不一。

第五，就筹资而言，不同险种的游戏规则不一。城镇职工医保实行雇主与雇员联合缴费的制度，政府只是通过医保缴费额免缴所得税的税务优惠措施予以扶持，而城镇居民医保和新农合则是个人缴费与政府补贴相结合，相当于政府代替雇主承担了筹资责任。就个人缴费水平而言，城镇职工医保显著高于城镇居民医保和新农合，且职工参保未获直接的政府补贴，城乡居民参保则有政府补贴，且政府补贴水平越来越高，并早已超过了个人缴费水平，这显然存在着社会不公的问题。

无论哪一个保险，参保者人均筹资水平都有较大的地区差异。就城镇职工医保而言，筹资水平的地区差异不仅缘于不同地区平均薪酬水平的不同，而且也缘于不同地区医保缴费基数的游戏规则有所不同。就城镇居民医保和新农合而言，筹资水平的地区差异主要缘于各地个人缴费水平不一，而政府补贴水平也由于地方政府财政实力的不同而有所不同。

第六，医保缴费年限与城镇职工医保中退休者免缴费的规则有关。由于历史因素，城镇职工医保设定了退休者免缴费的游戏规则，但其缴费时间必须达到一定的年限。最低医保缴费年限由统筹地区的地方政府设定。由于统筹层次各地不一，医保缴费年限的设定亦呈现出复杂的地方差异性，不仅年限长短不一（从15年到35年不等），而且“缴费”本身的界定也有差异。由于中国的社会保障体系依然处在转型期，因此在城镇职工医保尚未设立之前职工的工龄，按照国家的统一规定，视为“视同缴费年限”，同参保者“实际缴费年限”一并计算，计入医保缴费年限，但许多地方又在此基础上设定了各自的“最低实际缴费年限”，以缓解年长参保者在本地实际缴费时间过短但又可在退休后免费享受医保对本地医保基金造成的给付压力。

第七，城镇职工医保的基金由两部分组成，即个人账户和统筹账户。个人账户使用的游戏规则存在着地方差异性，而个人账户与统筹账户的关系也存在着地方差异性。

第八，给付范围和给付水平都属于社会政策中“给付结构”（benefit structure）的范畴。就给付范围而言，三个社会医疗保险都从住院保障开始，逐步向其他医疗服务延伸，但三个保险不仅在门诊统筹上的游戏规则不一，而且地方差异性极大。此外，三个保险就覆盖范围都实行正面清单（positive list）制度，即建立了各自的医保报销目录。在很多地方，城镇职工医保和城镇居民医保实行同一组医保目录，而新农合则实施另一组目录。医保目录的设定及其更新程序也存在着地方差异性。

就给付水平而言，由于筹资水平不一，各地社会医疗保险给付水平的差异性很大。各地的三个社会医疗保险大都设定了起付线和封顶线，就两线之间的医疗费用设定了自付比例。一般而言，自付比例的地方差异性不大，但起付线和封顶线的地方差异性较大。

二、制度调整的路径依赖：医保碎片化的自我强化