陈斌：大统筹抑或大账户：医保要怎么改

2012年城镇基本医疗保险累计结余7644亿，其中个人账户积累2697亿，统筹基金结存4947亿。只要注入一定国有资本还上以前的欠账，医保就能升级为大账户、小统筹：医保储蓄账户+个人自愿参加的大病医保（保费费率要反应年龄与健康状况的差异）+为穷人提供救助的医疗基金。

医疗的需求面说到底是回应与解决这个基本问题：谁及如何给医疗服务付费？答案呈两极化，各国政府搞的医疗保障（或养老保障）可以分为两种基本类型：现收现支的社会统筹模式（"社会"或"政府"集资付费）与个人账户模式（个人自我积累与付费）。前者是大锅饭，后者是小锅饭。

随之而来的问题是：哪种饭更好吃、成本更低？哪种医保制度更有效率、更公平？哪种医保制度有长期稳定性与可持续性？哪种医保制度（及其内蕴的价值观）会导致经济衰退或有助于经济繁荣？哪种对国家与民族的未来是负责任的？

现收现支模式

先看社会统筹模式。该模式又可细分为两种，其一是最普遍的社会保险模式，大概有100个左右的国家与地区采用。首开先河的是俾斯麦德国。

1883年，德国颁布《健康保险法》，规定保险金雇主缴1/3、雇员缴2/3；雇员生病时，就能得到起码13周的免费医疗。最早搞养老保障的也是德国，1889年通过《伤残保险和养老保险法》，雇主、雇员和政府都出钱；从70岁起才可领取养老金。不过，根据FranzRothenbacher《欧洲人口1850-1945》，1890-1909年德国预期寿命男性为40.56岁，女性为43.97岁。

从那以后，尤其二战结束以来，德国的社会保险模式及其变种被许多国家采用。其医保（或养老社保）是这样安排的：法律规定雇员和雇主每月按照该雇员工资的一定百分比来强制缴纳社保税，一直缴到该雇员退休为止。当然，不要以为雇主名义缴纳的部分是国家给雇员争来的福利，雇员白白占便宜了，这笔钱本质上仍是公司向个人支付的工资或劳力价格的一部分。在这种模式下，所有缴费都进入同一个池子，所有人吃大锅饭。

其二是公立医院免费医疗模式，英国与加拿大等国采用。英国首开先河。在这种模式下，政府筹集社会统筹资金的方式不是征收社保税，而是公共财政直接列预算，这钱最终来自归总的税收。政府直接建立公立医院、直接给医生支付薪水，患者除了缴纳少量的处方费或保费之外就不需要再花钱了，直让人以为世上真有免费午餐这回事。这是大锅饭的另一种吃法。

上述名为社会统筹的大锅饭，容易看得到的特征是穷人占富人的便宜，即（世代内部的）财富再分配，德国模式与英国模式的支持者大吹法螺的"社会公平"，援引的就是这一点。不过，社会统筹的基本特征并不在于此，而在于下述难以察觉的点：退休者占工作者的便宜、年老者占年轻者的便宜、上一代占下一代的便宜，即代际财富再分配。

医保与养老社保看起来不太一样，前者是工作时缴费，工作时与退休后都要消费；后者是工作时缴费，退休后才领取养老金。但考虑到一个人患病与死亡的概率是随着年龄增加而提高的，而且这种提高是非线性的，是随着年龄的增长呈指数级上升，一个人一生中大部分医疗支出是在退休后尤其是去世前的短短几年内。因此，工作者在工作时消费掉的医保"保费"只占其缴纳的全部"保费"的一小部分。

用保险学的行话说，工作者在工作时缴纳的全部"保费"（当然包括雇主的缴费）扣除掉小部分在工作时消费掉的"保费"后，剩下的大部分"保费"就是工作者结余的"现金价值"，这等价于养老社保下工作者积累的全部社保税（也包括雇主的缴费）。

在德国模式之下，退休者不仅把自己工作时积累的医保（或养老社保）缴费花完了，而且还要花一部分工作者的缴费。这就变成了击鼓传花，游戏能玩多久取决于工作者与退休者、年轻人与老年人的相对比例。具体到医保，总体上是多病、年老的退休者无偿挪用了更健康、较年轻的工作者的"现金价值"，这是有借无还的，工作者只能指望去剥削再下一代了。

在英国模式之下，多病、年老的退休者是通过吃更健康、较年轻的工作者现在缴纳的赋税及国债融资（等于未来的赋税）的方式，实现财富从后者向前者、从下一代向上一代的转移，及债务从前者向后者、从上一代向下一代的转嫁。这比德国模式更有隐蔽性，无偿占用社保税的方式一眼就可以看出来；但无偿占用归总赋税的方式就隐蔽多了。不过，代际财富转移的本质与德国模式是一样的。

现收现支的危机

总而言之，通过社保税及公共财政（一般赋税）与国债融资的方式为医保、养老社保及各种福利项目筹措资金，改变了全社会的投资（未来消费）与消费比例，改变了现在与未来之间的代际资源配置，本质上是把财富从工作者、年轻人与下一代向退休者、老年人与上一代转移，及债务从上一代向下一代转嫁。这就必然削减工作者、年轻人与下一代的财富积累能力与投资能力，（1）这本身内蕴了经济衰退的因子。

（2）下一代被削减的投资能力包括养育子女的能力；同时国家提供养老、医疗与各种福利的虚幻保证，也必然削减他们"养儿防老"的投资意愿。再考虑到养育子女的成本（直接费用和母亲为了生育放弃的工作机会与职业发展等）不菲，生育率下降就成为必然事件，这也会催生经济衰退。上述两点是社会统筹模式（与福利国家）的内生性危机。

1970年代以来，欧洲国家生育率持续稳定在世代更替水平2.1之下，这导致了这些国家的经济衰退、医保与养老社保的支付危机。不过，这些国家的应对之策仍是以治标为主，如延迟退休年龄，这是工作者多缴几年社保税，是加大了对工作者、年轻人与下一代的掠夺程度，乃是饮鸩止渴之举；以更高的利息向国外投资者借更多的钱维持福利，欧债危机就是借贷本息的支付危机；吸引国外年轻移民为社会统筹与福利体系做贡献，不过人来了更愿意吃福利而不是勤奋工作……

个人账户模式

二战后只经过一代人的时间，社会统筹与福利国家模式内生的不可持续性与自我毁灭性就暴露无遗。在全世界，新加坡的应对可谓独树一帜，成为医保与养老社保制度创新的一个标杆。新加坡曾为英国殖民地，在医疗上也一度沿袭了母国的国家统筹模式，不过在遭受医疗费用恶性膨胀、不堪重负后，政府没有试图修修补补、撑一天是一天，而是敢于治本，将医疗也纳入了其中央公积金（CentralProvidentFund）框架之内。

1955年，新加坡实施中央公积金法令，成立中央公积金局（CentralProvidentFundBoard，CPFB）专门负责管理公积金，这是非常有远见的（Provident）。最初的中央公积金制度仅仅限于为雇员提供退休保障的社保强制储蓄计划，即养老社保全个人账户。后来逐步演变为包括养老、医疗与住房等个人一生大宗消费在内的自我保障与家庭保障计划。

目前，新加坡中央公积金有四个账户：普通账户（OrdinaryAccount）、专门账户（SpecialAccount）、保健储蓄账户（MedisaveAccount）及退休账户（RetirementAccount）。普通账户可用于购置住房、教育、保险与投资等；专门账户用于积累退休金。退休账户引入于1987年，资金来源于专门账户，在个人55周岁时建立，62岁时开始支付养老金。保健储蓄账户引入于1984年，为个人及其直系亲属支付医疗服务与购买医疗保险等。

中央公积金制度是强制储蓄与投资，本质上是强制每个人为自己（及其直系亲属）自负其责。由于每个人都有自己的个人账户，财富在家庭成员之间的代际转移（如给父母支付医疗保险费用，给子女支付教育费用及让子女继承账户上的财产）必然基于账户所有人的自主决策。每个人与自己的父母与子女都有爱，祖父母与孙子女之间也有爱，这种爱是有利于基因绵延与财富传承的。

因此，在个人账户之下，家庭内部之间的（自由自发的）代际财富转移是有利于下一代的；推及全社会，社会代际财富转移也是有利于下一代的，与无任何强制社保的情况类似，这是个人基因绵延与人类社会存续的基本条件，与上一代整体掠夺下一代的社会统筹模式形成了鲜明的对照。这个特征决定了新加坡社保制度的可持续性，也是新加坡经济繁荣的基本保证。2010年，新加坡被瑞士洛桑管理学院排为全球竞争力第一。

当然，新加坡亦有超低生育率的问题，但问题显然与其社保制度无关，只能归结为城市国家更高的生育成本；华人重视子女教育投资，导致生育质量对数量的替代效应明显等。

新加坡3M模式

就新加坡的医疗保障制度而言，可以分为三个层次，被称为3M模式，Medisave、medishield与medifund，这套制度安排，以医疗个人储蓄账户为核心，以个人保单商业化运作并有一定社会统筹功能的大病医疗保险为延伸及对穷人进行医疗费用救助为外围。这个制度的内核仍是强制个人自负其责，对实在不能自负其责者，政府实行救助。

（1）第一道防线即主要防线为保健储蓄（Medisave）个人账户。这账户上的钱可用于支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊费用及购买医疗保险，在制度设计上体现了自我保障与家庭保障的意图。这个账户上的钱目前可获得4%的年记账收益率，而且可以免税继承。新加坡于2008年废除了遗产税，即使之前有遗产税，这笔钱也是免征遗产税的。

最新的费率安排如下：月工资大于等于750新元（一新元约兑4.8元人民币）的雇员，50岁及以下、51-55岁、56-60岁、61-65岁与65岁以上依次为月工资的36%、32.5%、23.5%、14.5%与11.5%。可见，费率是随着雇员年龄增长而递减的。这笔缴费由雇员与雇主共同缴纳，按照一定的比例被分别划入普通账户、专门账户与保健储蓄账户。划入保健储蓄账户的费率，35岁及以下、36-45岁、46-50岁与50岁以上依次为7%、8%、9%与9.5%，体现了个人医疗费用随着年龄增长而增加的趋势。

由于新加坡中央公积金制度的内在合理性加之政府提供了较高的记账收益率与税收优惠等，参加这个计划的公民、永久居民与在新加坡工作的外国人数量一直是增长的，截至2013年9月，共有348万人建立了账户，2012年底这个数字342万人。中央公积金总结余和人均结合也是递增的，截至2013年9月，总结余2481.102亿新元（人均结余71296新元），2012年底这个数字为2301.577亿新元（人均结余67297新元）。

我们特别关注一下Medisave账户。截至2013年9月，Medisave账户总结余642.212亿新元（人均结余18454新元），2012年底这个数字为600.244亿新元（人均结余17248新元）。如果只考虑活跃账户，那人均结余数额就更高了。

可见，社保制度的新加坡模式是世界上唯一不仅没有破产之虞、反而有巨额结余的模式，这种模式的公平性在于尊重每个人为自己生活的努力，不要求对除家庭成员之外的其他人负责，也不要求家庭成员之外的其他人对你负责，责任与债务的边界明确，个人就是边界，在个人自愿的基础上扩展到家庭，而不是把整个社会绑架在一起、"要死一起死"。