王晓玲：中国医疗市场政府管制的历史演进及制度反思

摘要：建国以来，我国医疗市场政府管制经历了四个阶段：1949-1979年计划经济时期行政管制阶段；1980-1989年管制改革起步；1990-2005年改革深入展开；2006年以后改革调整和创新阶段。本文力图以史实为依据，解释中国医疗市场政府管制变革的经济背景，对不同经济背景下医疗管制困境进行理论反思。历史实践表明，打破行政垄断，引入竞争是符合医疗市场发展规律的。为避免医疗供方利用信息优势地位加剧市场利益的攫取，需加强其行为的管制。直接干预的管制方式已被证明是收效甚微的，应通过能改变激励机制的间接管制方式。同时，政府需强化社会性管制，扭转消费者信息弱势地位，确保医疗服务的公益性和公平性。

关键词：医疗市场，政府管制，管制改革

医疗市场政府管制是指政府依据法律、法规和相关制度，对医疗市场参与主体行为进行干预。从管制内容来看，可分为经济性管制和社会性管制。经济性管制是主要是指政府对医疗机构的市场进入、退出、定价、服务水平等微观行为进行约束和干预。社会性管制是主要针对医疗市场的外部性、信息不对称等问题所带来的社会问题进行管制。

早在根据地时期，中国共产党就已经开始探索医疗保障方面的实践。1940年，陕甘宁边区政府公布了《边区战时工厂集体合同暂行准则》，强调了厂方在保护女工生育其间的待遇及承担工人医疗保险费用等问题上的责任和义务。抗战胜利后，东北解放区成为党落实医疗保障实践的更大试验场。1948年8月1 日，东北行政委员会劳动总局和工会拟定了《东北公营企业战时暂行劳动保险条例》，对医疗保障制度作出较为详尽的安排。根据地和东北解放区的医疗实践为建国后我国建立计划经济时期的医疗政府管制体系积累了宝贵经验。

建国后，我国逐步建立了医疗管制体系并经历了几次大的调整。医疗改革一直是政府十分重视的问题，但改革的结果备受争议与诟病。医疗管制到底出现了什么问题？如何建立有效的医疗管制模式？学术界对此进行了激烈争论。主要形成了三种观点。第一种观点主张由政府对医疗市场进行严格管制。第二种观点则认为要引入市场竞争机制，政府的角色是培育市场。第三种观点则认为政府主导医疗保障，市场主导医疗服务。这些研究，主要是考察现行管制模式存在的问题，却没有深入剖析问题是如何形成的。近年来，也有学者采用演进主义逻辑来考查中国医疗改革，但从政府管制角度来研究医疗制度变迁的并不多见。本文采用经济史学的研究范式，首先对建国以来我国医疗市场政府管制的发展路径及特点作历史描述，在此基础上对管制困境进行理论分析，在历史、现实、理论三位一体的逻辑结构中对中国医疗政府管制体系进行反思。

一、中国医疗市场政府管制的历史演进

建国60年来，我国医疗管制及其制度体系一直处于不断改革和完善之中，以管制特征为线索，可将这个过程分为四个阶段。

（一）计划经济体制下行政性管制阶段（1949-1979）

从1949年新中国成立到1979年改革开放之前，我国实行的是计划经济体制，并逐步建立了与当时计划经济相适应的医疗服务管制体系，主要由三大部分构成，分别是公费医疗制度、劳保医疗制度和合作医疗制度。

1.公费医疗制度。1952年6月，政务院发布《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，在国家公职人员和革命残废军人中推行公费医疗制度。同年8月，政务院又将享受公费医疗的人员范围扩大到在乡干部和大专院校学生。1979年6月，离退休人员也被纳入到公费医疗体系中来。医享受公费医疗人员根据规定到指定医疗机构就诊、住院或转院，符合规定的医疗费用，从公费医疗经费中报销，实际超支部分则由国家财政补贴。

2.劳保医疗制度。根据政务院1951年发布的《中华人民共和国劳动保险条例》及随后劳动部发布的《劳动保险条例实施细则修正草案》规定，对国营、公私合营、私营及合作社经营的工厂、矿场及其附属单位的职工及其供养的直系亲属实行劳保医疗制度，后来扩大到铁路、航运、邮电、交通、建筑等行业，以及区、县以上的集体企业。有别于公费医疗的财政筹资，劳保医疗的经费来源于企业纯收入，根据职工工资总额的一定比例提取，可计入企业生产成本项目。

3.合作医疗制度。合作医疗制度是我国农村健康保障的重要形式。早在建国初期，在东北各省曾经积极举办具有互助共济性质的医疗合作社，成为合作医疗的雏形。随着农业合作化的发展，1955年在山西省高平县率先实行了医疗合作社和生产合作社相结合的集体医疗保健制度，标志着我国农村正式出现具有保险性质的合作医疗制度。1968年，毛泽东批示了湖北省长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验，合作医疗制度在全国蓬勃发展起来。

在计划经济时期，政府医疗管制具有如下特点：首先，对医疗服务实施直接而严格的行政性管制。医疗卫生的投入以政府为主，禁止私人资本进入医疗服务领域；政府对医疗服务价格进行直接定价，提供低廉医务至免费的医疗服务。政府在1952年，1960年和1972年三次大幅降低医疗价格收费标准，低于成本部分进行财政补贴。第二，介入医疗服务机构的微观管理。政府直接兴办医院，统一管理，对医院的日常运营和投资进行财政补贴，对医疗资源进行统一全盘分配；医院的主要管理人员由医疗卫生管理部门任命。第三，实行高度集中的医疗服务管理体制，按行政区划和隶属关系建立了垂直一体化和条块分割相结合的体制。各级政府均设立了相应的卫生行政机构，负责医疗卫生资源规划与布局、各级各类医疗机构的设置与监督及医务人员职业管理等工作。

到1952年底，全国90%以上的地区建立了县级卫生机构，县级卫生院达到2123所。到了20世纪70年代末，三大医疗制度基本覆盖了全国。中国用占GDP3%左右的卫生投入，大体满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高。这种医疗管制模式在当时国家经济发展水平较低，人们对医疗服务需求还处于最基本层次的条件下，对于保证社会公众享受到最基本的医疗保健服务起到了重要作用。

（二）管制改革起步阶段（1980-1989）

改革开放之后，我国随之进入了经济社会的转轨时期，医疗服务领域的深刻变革也随之拉开了序幕，这时期政府对医疗服务的管制采取了许多新举措，主要有以下几个方面。

1.逐步放松直接经济性管制，初步开放医疗服务体系。1980年9月，国务院批准了卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，把个体开业行医纳入政府管理体系。1985年4月，针对当时卫生事业供需不平衡、发展缓慢等情况，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出

“放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子”。打破公立医院、集体医院垄断医疗服务市场的局面，其它所有制形式的医疗机构相继出现。在医疗服务价格管制方面，医疗机构开始实施不将医务人员工资纳入成本计算的医疗服务收费制度，在一定范围内允许医院价格浮动。

2.减少对公立医院内部的微观管理。1989年十三届四中全会以后，国务院批转了卫生部等《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》的报告，提出了积极推行医疗机构各种形式的承包责任制。医疗事业单位确保完成与卫生行政主管部门订立的合同任务情况下，可自主经营、自行管理并拥有决定本单位集体福利和薪酬奖励等分配形式的财务权，根据多劳多得、按劳付酬等方式发放各种奖金。允许有条件的单位和医疗卫生人员从事有偿业余服务。

3.探索城镇医疗保险制度改革。1988年，卫生部、财政部、劳动部等八部门成立医疗保险改革研讨小组，研究社会医疗保险改革方案并进行试点。

1989年，批准辽宁丹东、吉林四平、湖北黄石和湖南株洲四城市作为医疗保险制度改革试点城市。针对公费医疗和劳保医疗制度，政府对医疗费用的支付方式和费用报销进行了改革，以控制医疗费用开支。

4.转变医疗服务机构的管理体制。在此期间，国家先后出台了一系列加强医疗服务机构内部管理的政策法规。1988年颁布的《医院财务管理办法》和《会计制度（试行）》规定，医院财务实行“统一领导、分级负责、归口管理”，并实行总会计师责任制。各级卫生管理机构对医疗服务机构的管理也发生了较大改变。1989年颁布《医疗机构分级管理办法（试行）》。医疗机构不再按行政隶属关系划分行政等级，而是根据其功能、条件、技术和服务质量等综合水平进行评定等级，分级管理。医疗管理机构对直属医疗事业单位由直接管理转变为间接管理。

（三）管制改革深入展开阶段（1990-2005）

在此期间我国初步建立了社会主义市场经济体制，继续探索与之相适应的医疗卫生体制，医疗服务管制改革深入展开。

1.改革医疗服务价格管理模式，取消政府直接定价。2000年2月国务院发布《关于城镇医药卫生体制改革指导意见》，在1988年实行医疗机构分级管理的基础上提出了分类管理制度。将医院根据其类型，而不是行政隶属关系，划分为营利性机构和非营利性机构。2000年7月，原国家计委、卫生部经国务院同意，下发了《关于改革医疗价格管理的意见》，取消政府直接定价。营利性医疗机构实行自主定价；非营利性医疗机构实行政府指导价。第三，规范医疗服务价格项目，加强价格监督。2001年，《全国医疗价格项目规范》发布，全国实行统一的医疗服务价格项目名称和服务内容。要求医疗机构增加价格透明度，按照有关规定在提供服务场所的显著位置公布主要服务项目名称和价格，并接受公众的查询和监督。

2.进一步扩大医疗服务机构的自主权，开放市场准入，引入竞争。1990年，全国卫生厅局长会议总结了卫生改革的经验，提出进一步治理整顿，深化改革的要求。1992年9月国务院下发《关于深化医疗卫生体制改革的几点意见》，进一步扩大医疗卫生单位自主权；要求医疗机构要积极兴办医疗卫生延伸服务的工副业或其他产业。这些措施基本上是对1985年以来改革措施的归纳与延续，在医疗服务系统内引入承包责任制，实行企业化运作。同时，医疗服务市场进一步开放，允许社会资本进入，鼓励公平竞争。2000年城镇医药卫生体制改革启动后，部分地方开始尝试公立医疗机构改革试点。2000年3月，宿迁公开拍卖卫生院，拉开了产权改革的序幕，共有一百多家公立医院被拍卖。2001年无锡市政府批转《关于市属医院实行医疗服务资产经营委托管理目标责任的意见（试行）的通知》提出了托管制的构想；2002年年初《上海市市级卫生事业单位投融资改革方案》出台，这也是产权化改革的探索；有些地区开始进行“医药分家” 的试点，将药房从医院中剥离，但未获得重大进展。

3.构建医疗社会性管制体系。政府致力于建立以社会医疗保险为核心的城乡医疗保障制度。1994年3月，国家体改委、财政部、卫生部、劳动部共同制定了《关于职工医疗保险制度改革的试点意见》，就建立社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险进行试点。经国务院批准，开始在江苏镇江和江西九江进行试点。1996年4月，国务院在总结“两江”试点的基础上，又选择了58个城市扩大医疗保障制度改革试点范围。1997年1月，中共中央；国务院下发了《关于卫生改革与发展的决定》。1998年12月，国务院在继续总结试点经验的基础上，发布关于《建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，正式确定建立社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度，实出了我国医疗保险制度的历史性突破。与此同时，城镇职工的公费医疗、劳保医疗制度时代宣布结束。在此期间，沉寂了多年的关于农村医疗保障改革也重新掀起。2003年1月，国务院转发了卫生部、财政部和农业部发布的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，提出了要实现覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标。同时，建立了以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，因地制宜地确定合作方式、筹资标准、报销比例，逐步提高保健水平，并向社会医疗保险过渡。随后，城乡医疗救助制度开始试点。2005年之前，我国是没有医疗救助制度的。2005年4月民政部、卫生部、劳动和社会保障部、财政部发布《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》，指出从2005年开始，逐步在全国范围内建立起管理制度化、操作规范化的城市医疗救助制度。在对医疗机构社会性管制方面，1993年9月卫生部发出了《关于加强医疗质量管理的通知》要求医务人员提高医疗质量意识，